Quante volte abbiamo sentito le parole instabilità e lussazione… Vediamo, dunque, di approfondire cosa succede alla spalla, quando si manifestano tali situazioni.
Questo articolo vuole esporre – sinteticamente – le principali caratteristiche dei diversi tipi di lussazione della spalla e le strategie oggi utilizzate per la riduzione ed il trattamento di questo evento traumatico.
Che cos’è la lussazione?
E’ la perdita permanente dei rapporti reciproci tra i capi di una articolazione, in questo caso tra testa omerale e cavità glenoidea. In seguito all’evento “lussativo” si ha la lacerazione della capsula articolare e dei legamenti gleno-omerali (tre, distribuiti su un orologio immaginario centrato sulla glena, da ore 13 a ore 15 a ore 18). In base al tipo di lussazione e all’intensità del trauma si hanno lesioni accessorie, tra cui pressoché costante è la presenza della lesione di Hill Sachs, o frattura da impatto della testa omerale sulla glena.
Quanti tipi di lussazione esistono?
Essenzialmente si riconoscono due tipi di instabilità nello sportivo non agonista:
– AMBRI: Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift.
Questo quadro clinico si manifesta tipicamente in soggetti giovani affetti dalla cosiddetta lassità costituzionale, caratteristica anatomica definita dalla prevalenza nelle fibre legamentose e tendinee di un collagene più elastico del normale, che rende le articolazioni molto più flessibili (in particolare nelle femmine, l’iperestensione delle dita, dei gomiti, etc).
In questi soggetti, la spalla ha un “gioco” che normalmente è assente (sublussazione), e predispone entrambe le spalle alla lussazione franca anche per traumi di lieve entità. La sublussazione (e quindi la lussazione), inoltre si verifica su 3 dei 4 quadranti dell’articolazione (anteriore, inferiore, posteriore). I soggetti affetti da questo quadro clinico tendono a lussare anche diverse decine di volte, provocando pericolose erosioni dei capi articolari, in particolare della glena, predisponendo ad una artrosi precoce e alla instabilità assoluta della spalla, anche nei comuni gesti della vita quotidiana
– TUBS: Traumatic Unilateral Bankart Surgery.
L’acronimo di questo quadro clinico riassume le fondamentali caratteristiche della più classica lussazione che si verifica in soggetti “normali”: esempio classico, sciatore senza episodi precedenti di instabilità, che cade su un gomito. La lussazione in questo caso provoca oltre alla rottura di capsula e legamenti, anche la disinserzione del cercine glenoideo (lesione di Bankart), un bordino fibrocartilagineo che corre come un argine, uno spessore intorno alla glena a contenere la testa omerale.
Quando operare?
Il trattamento delle lussazioni può essere si a chirurgico che riabilitativo, a seconda del tipo di instabilità e del numero degli episodi. Nel caso delle AMBRI il trattamento riabilitativo rimane il gold standard (seppur inficiato da un’elevata percentuale di recidive), dal momento che la chirurgia in questi pazienti è segnata da un’ elevato numero di fallimenti (per la scarsa qualità dei tessuti da riparare). La riabilitazione prevede il potenziamento degli stabilizzatori attivi della spalla (la cuffia dei rotatori, in particolare del sottoscapolare che rappresenta la barriera anatomica fondamentale, il “muro” anteriore della spalla), con elastici o pesi, in esercizi appropriati.
Il trattamento delle TUBS, al contrario della AMBRI è elettivamente chirurgico, e secondo gli studi internazionali più quotati degli ultimi anni, in particolare il primo episodio di lussazione merita la riparazione chirurgica (in artroscopia) data la elevata percentuale (> 50%) di recidive nel trattamento conservativo. E’ attualmente assai dibattuto il ruolo della chirurgia, in particolare della stabilizzazione artroscopica, in pazienti di età inferiore a 30 anni che abbiano subito una singola lussazione anteriore traumatica.
Il trattamento chirurgico del primo episodio prevede la reinserzione con piccole ancore del cercine e dei legamenti al fine di ritensionare i tessuti lacerati. Nelle lussazioni recidivanti viene invece eseguita una plastica della capsula articolare con accorciamento del tendinesottoscapolare in modo da porre anche in questo caso sotto tensione quella parte di articolazione resa lassa dalle ripetute lussazioni.
Laddove le recidive abbiano provocato erosioni importanti della cavità glenoidea, è possibile trasporre una pasticca ossea prelevata dall’ osso coracoideo (intervento di Latarjet) a rimpiazzare l’osso consumato, incrementando la superficie di contatto tra glena e omero. In tutti i casi il potenziamento muscolare della cuffia dei rotatori è una tappa fondamentale della terapia, senza il quale l’intervento chirurgico ha scarse possibilità di successo.
Dr. Luigi Mossa
Medico Chirurgo specializzando in Ortopedia